비급여항목

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비급여항목 2018-09-07T17:31:47+00:00

민들레안과 비급여항목

증명서 구비서류

신청자 상세 법정구비서류 (의료법 시행규칙 제13조의3)
환자동의가 가능한 경우
(만14세이상)
환 자 본인
  1. 본인신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증) – 건강보험증은 안됨

    만14세이상~17세미만 주민등록미발급자 : 학생증 확인

친 족
  • 환자의 배우자,
  • 직계존속(부모, 조부모),
  • 직계비속(자,손자),
  • 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모)
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 환자의 신분증 사본(환자가 만17세 미만 제외)
  3. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  4. 환자가 자필 서명한 동의서
  • 친족이 없는 형제&자매
  • (배우자,직계존비속 또는 배우자의 직계존속이 모두없는 경우에만 해당)
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 환자의 신분증 사본(환자가 만17세 미만 제외)
  3. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  4. 환자가 자필 서명한 동의서
  5. 진료기록 열람및사본발급을 위한 확인서
대리인
  • 친족이 있는 형제&자매,
  • 며느리,사위,사촌,삼촌,
  • 고모,이모,동료,친구,보험회사 등
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 환자의 신분증 사본(환자가 만17세 미만 제외)
  3. 환자가 자필 서명한 동의서
  4. 환자가 자필 서명한 위임장
환자동의가 가능한 경우
(만14세미만)
환 자
(만14세미만)
본인 본인신청불가
친 족
  • 환자의 부모,
  • 조부모,
  • 환자의 법정대리인
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등),[법정대리인의 경우: 법정대리인 관계증명서류]
대리인 부모님(법정대리인)이 지정하는 대리인
(삼촌,이모,고모,보험회사직원,지인 등)
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 부모님(법정대리인) 신분증 사본
  3. 친족관계를 확인할 수 있는 서류
    (가족관계증명서, 법정대리인확인서류)
  4. 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서
  5. 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장
환자의 동의를
받을 수 없는 경우
친족만 신청가능
환자가 사망한 경우
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  3. 사망사실 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 재적등본 등)
의식불명 또는 중증질환 및 부상 등으로
자필 서명을 할 수 없는 경우
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  3. 의식불명,중증질환,부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
행방불명인 경우
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  3. 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
의사무능력자인 경우
  1. 신청자의 신분증(사본가능)
  2. 친족관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 주민등록등본 등)
  3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

친족 : 환자의 배우자, 직계 존비속 또는 배우자의 직계 존속 (방계 제외 : 형제, 고모, 삼촌 등)

제증명 발급 신청자 (본인포함)의 신분증은 반드시 복사하여 보관되어야 합니다.(재원환자 포함)
(근거 : 의료법 제 21조, 의료법 시행규칙 제 13조의 3)

의료법 시행규칙에 의거 제증명 발급 시에는 반드시 구비서류를 지참하셔야 합니다.

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