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아이들 얼굴에 혹처럼 보이는 붉은 덩어리가 있다면 어떨까요??

이 질문에 대답에 전 직접 경험해본 사람으로 말씀드릴 수가 있습니다.

눈에 넣어도 아프지 않은 사랑스러운 딸내미가 몸하고 얼굴에 혈관종이 있었죠..

태어난 지 한 달부터 커지더니 점점 커져서 눈에 너무 띄었습니다. 벌써 10년 전이네요…

당시에는 먹는 약치료가 정립되지 않아서 레이저와 국소 주사치료뿐이었죠..

다행히 지금은 흔적 없이 사라지긴 했지만,, 그때를 생각하면 이쁜 딸내미 얼굴에 흉 남을까 노심초사했었죠…

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여기까진 사담이고…

이젠 본론으로 들어가

최근에는 베타 블록 제제의 효과가 좋다는 논문들이 많이 발표되었습니다.

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2019년 발표된 리뷰로

대전 민들레 안과 김상혁 원장과 함께 간단히 정리해보겠습니다.

영아 혈관종은 신생아의 5~10%에서 발견됩니다. (Ginguerra MA, Saito O, Fernandes JB, et al. Clinical and radiological evaluation

of periocular infantile hemangioma treated with oral propranolol: a case series. Am J Ophthalmol 2018; 185:48–55.)

대부분 3주 내에 발생하여 3~9개월 정도의 활성기를 지나게 됩니다. 연구 논문에 따라 다르지만 자연히 작아지게 되는데 보고에 따라 4세에 60%, 7세에 76% 정도로 보고 되었습니다.(Snir M, Reich U, Siegel R, et al. Refractive and structural changes in infantile periocular capillary haemangioma treated with propranolol. Eye 2011;25:1627–1634.)

명확하지는 않으나,

CD133+ 스템 세포의 이상(Chan H, McKay C, Adams S, Wargon O. RCT of timolol maleate gel for superficial infantile hemangiomas in 5- to 24-week-olds. Pediatrics 2013; 131:e1739–e1747.)

혈관 모세포의 태반에서 태아의 피부로 침입 (Khan M, Boyce A, Prieto-Merino D, et al. The role of topical timolol in the

treatment of infantile hemangiomas: a systematic review and meta-analysis. Acta Derm Venereol 2017; 97:1167–1171.)

이 가능하다 보고되었습니다.

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이 부분이 관심이 많으시겠죠…

대전 민들레 안과와 알아보는 치료법(자주 나와도 이해 부탁드립니다. 검색 상위 노출을 위해 병원명이 자주 노출되어야 됨)

1. 스테로이드 약 ; 현재 가장 많이 사용되는 방법이며 통상 반응률은 84% 정도로 보고되었습니다.(Bennett ML, Fleischer AB, Chamlin SL, Frieden IJ. Oral corticosteroid use is effective for cutaneous hemangiomas: an evidence-based evaluation. Arch Dermatol 2001; 137:1208–1213.) 하지만 장기간 스테로이드 사용하면 어떻게 될까요..?? 신장 망가지고 성장 늦어지고 소화 안되고 면역력 떨어집니다.(Couto RA, Maclellan RA, Zurakowski D, Greene AK. Infantile hemangioma. Plast Reconstr Surg 2012; 130:619–624.)

2. 스테로이드 주사 ; 반응률 58% 보고되었으나(Chinnadurai S, Fonnesbeck C, Snyder KM, et al. Pharmacologic interventions

for infantile hemangioma: a meta-analysis. Pediatrics 2016; 137:e20153896–e20153896.) 국소 위축 및 피부 탈색이 남을 수 있습니다.- 아니 남습니다. 이것은 제가 경험해봐서 아는데,, 위축으로 약간의 흉이 남기는 합니다.

3. 색소 레이저 ; 피부과에서 주로 하는 치료로 효과는 좋으나 완전히 없어지지는 않았다는 보고들이 있습니다.(Sharma VK, Fraulin FO, Dumestre DO, et al. Beta-blockers for the treatment of problematic hemangiomas. Can J Plast Surg 2013; 21:23–28.

// Yen KG, Hussein MA. Oral propranolol in the management of periocular capillary hemangiomas. Int Ophthalmol Clin 2013; 53:143–151.)

2008년 이름도 어렵네요~ Le´ aute´ -Labre` ze 가 우연히 propranolol이 혈관종 감소에 효과 있는 것을 NEJM에 발표했죠.( Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358:2649–2651.)

그 이후에 스테로이드를 대신할 효과적인 혈관종 치료법으로 각광받고 있습니다.

기전을 무얼까요??

과연 어떻게 줄까요…??? 바를까? 먹일까? 주사 놓을까? 섞어서 해볼까???

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가장 기본적인 방법으로 효과는 99%까지도 보고되고 있습니다. Spiteri Cornish K, Reddy AR. The use of propranolol in the management of periocular capillary haemangioma: a systematic review. Eye 2011; 25:1277–1283.)

효과에 대한 논문들은 많이 있습니다. 면적, 볼륨, 줄어듣는 정도, 스코어링(VAS; -100~+100) 효과야 있다 하겠고, 중요한 건 약을 끊었을 때 재발률이 20~40%로 보고하고 있습니다.(Sharma VK, Fraulin FO, Dumestre DO, et al. Beta-blockers for the treatment of problematic hemangiomas. Can J Plast Surg 2013; 21:23–28.) 다만, 다시 치료하면 반응은 좋았다는 결론입니다.

안과적으로는 난시에 대한 변화로 효과를 결정하는 논문이 많습니다. 0.9~1.63디옵터 정도의 난시 감소를 보였다는 보고가 있습니다.

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여기까지는 명약 같죠… 하지만 아이한테 과연 자율신경에 작용하는 약을 사용하는 데 대해서는 이견이 많을 수도 있습니다. 보수적으로 접근하는 의사들의 경우는 신기술을 받아들이는 것을 거부하는 것과 같은 맥락이죠….

먹는 약의 부작용 중 가장 치명적인 것은 기관지 폐쇄가 가능하다는 것입니다. 특히 천식 환아의 경우는 치명적이죠. 또한 저혈압 고 칼륨 증 저혈당증이 유발될 수 있으며, 이런 부작용으로 약을 끊어야 될 수도 있십니다. Hutchinson AK, Kraker RT, Pineles SL, et al. The use of b-blockers for the treatment of periocular hemangiomas in infants. Ophthalmology 2019; 126:146–155. 이연구에서도 227명 중 2명이 이런 부작용을 약을 끊었네요…

이외에도 약한 부작용 중에는 말단청색증, 수면장애, 설사, 구토, 안절부절 이 있습니다.

따라서 아직까지는 명확한 가이드라인이 없습니다. 2011년 시카고에서 의사들이 정한 나름의 치료법에서는 베타 블록 치료 시작 전에는 심장과 호흡기에 대한 검사를 시행하라 특히 심장질환의 가족력이 있으면 심전도를 하자 정도입니다. 다만 심장초음파까지는 필요하지 않을 것이다…입니다. 하지만, 우리나라에선 의료사고에 민감하고 저수가 상황이기 때문에 굳이 심초음파를 하지 않을 이유는 없을 것 같다는 게 제 생각입니다. 2017년에 흥미로운 발표가 유럽에서 있었는데 88.5%에서는 심전도, 67.5% 심초음파, 69.1%는 혈액검사를 했다는 보고가 있었습니다.(유럽도 적극적으로 검사한 후 사용 중이란,,, Wedgeworth E, Glover M, Irvine AD, et al. Propranolol in the treatment of infantile haemangiomas: essons from the European Propranolol In the Treatment of Complicated Haemangiomas (PITCH) Taskforce survey. Br J Dermatol

2016; 174:594–601.)

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처음부터 치료용량으로 치료를 할까요?? 아님 천천히 올릴까요??

이것도 확답은 없습니다. 다만, 대부분의 치료 논문 발표에서 점차 올리는 방법을 사용했습니다. 0.5mg~1mg으로 시작해서 치료 목표 용량으로 서서히 올립니다. 목표 농도는 1~3mg/Kg 정도로 보고 있으며, 대부분 2mg/Kg로 봅니다.

또, 치료 후 갑자기 약을 끊으면 재발하기 때문에도 약을 끊을 때도 서서히 줄이길 권합니다.(Claerhout I, Buijsrogge M, Delbeke P, et al. The use of propranolol in the treatment of periocular infantile haemangiomas: a review. Br J Ophthalmol 2011; 95:1199–1202.)

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입원해야 할까요?? 초반에 나타날 수 있는 부작용을 관찰하기 위해 입원을 해야 할까??

Atenolol – 90% 효과 26%에서 경한 부작용(소화방애, 수면장애, 손발 차가움, 이완기 저혈압) // 가장 큰 장점 반감기가 4시간인 기존 베타 블록에 비해 8시간의 반감기로 하루 하번 투약 가능

Metoptolol

acebutolol

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연구 중~~

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안압 약으로 사용되는 0.5% timolol이라는 안약으로 많은 연구들이 발표되었고, 국소적이고 표재성일 경우 효과가 있을 것으로 생각됩니다.

깊은 병변에도 효과가 있었다는 보고도 있긴 합니다.(Painter SL, Hildebrand GD. Topical timolol maleate 0.5% solution for the

management of deep periocular infantile hemangiomas. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 2016; 20:172.e1–174.e1.)

아직은 어떤 농도로 어떻게 바르자는 확립은 없습니다.

가능한 제제는

티몰롤0.1% 젤, 0.25% 젤, 0.5% 젤, 0.5% 안약, 프로프라놀롤 1% 연고

(Painter SL, Hildebrand GD. Review of topical beta blockers as treatment for infantile hemangiomas. Surv Ophthalmol 2016; 61:51–58.)

1세 이전 치료의 합당한 근거 ; 1세인전은 치부 방어막이 불완전하여 약 침투율이 좋다,

단, 아직 바르는 치료는 FDA 승인을 받지는 못했습니다.

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약리 약동학적으로 소화기와 간 대사를 거치면 약의 농도가 적어지기 때문에 주사는 높은 치료농도를 만들 수 있지만, 현실적으로 우리나라에서는 불가능합니다.. 매일 주사 놔주려면 엄마 아빠가 의사이어야 한다,, 우리 집도 소아과인 마누라님이 과연 놔줄까,,,

다만, 아이가 괴사성 대장염처럼 먹을 수 없는 상황에서는 치료의 방법이 될 수 있으며 치료농도는 0.3mg/kg/day로 시작 0.5mg/kg/day로 증량합니다.. 이농 도는 먹는 농도와 약동학적으로 같다고 합니다.

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Awadein A, Fakhry MA. Evaluation of intralesional propranolol for periocular capillary hemangioma. Clin Ophthalmol 2011; 5:1135–1140. propranolol(베타 블록) + corticosteroid(스테로이드)

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propranolol (1.0 mg/kg twice daily –> 1.5 mg/kg twice daily) + betamethasone (0.05ml/cm3 of tumor area)

Shao RZ, Zhao DH, Li J. Treatment of infantile hemangioma by intralesional injection of propranolol combined with compound betamethasone. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2016; 20:751–755.

좋긴 하지만 6개월에서 2년 동안 치료해야 합니다…

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여기까지 민들레 안과와 알아본 혈관종 치료의 최신 방법입니다.

저도 경험자이며, 자제분들이 모두 흉 없이 깨끗하게 치료되길 바랍니다. 감사합니다.

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아참 근시 치료 LAMP 연구는 다음에 올리겠습니다.

읽긴 했는데 정리해서 올리질 않았네요…